Adipositaschirurgie

Das steuerbare Magenband schränkt die aufzunehmende Nahrungsmenge ein. Durch die Implantation des Magenbandes wird das Magenvolumen in zwei Teile geteilt, in einen kleinen Pouch (Vormagen) von ca. 25 ml und den Restmagen. Das Magenband hat eine einstellbare Öffnungsweite. Die Innenfläche des Magenbandes ist eine Art Schlauch, der sich Flüssigkeit füllen und dehnen lässt. Je nach Füllstand ändert sich der innere Durchmesser des Bandes und bedingt somit die Steuerbarkeit des Durchlasses vom Vormagen in den Restmagen. Das Band wird mit der Steuerkammer (Port) durch ein langes Silikonband verbunden. Durch Punktion der Portkammer kann das System gefüllt oder entleert werden. Die Operation erfolgt laparoskopisch. Über viele Jahre gehörte die laparoskopische Implantation des verstellbaren Magenbandes zu den häufigsten adipositaschirurgischen Operationen. Aufgrund häufig auftretender Langzeitkomplikationen und der hohen Rate an Therapieversagen wird die Indikation zur Magenbandimplantation heute nur noch selten gestellt.

Zu den Standardoperationen in der Adipositaschirurgie gehört heute neben dem Roux-Y-Magenbypass die Schlauchmagenoperation. Dabei werden etwa drei Viertel des Magenvolumens entfernt. Der abgetrennte Teil des Magens wird aus dem Körper entfernt. Die Operation zählt zu den limitierenden Eingriffen (Magenverkleinerung) in der Adipositaschirurgie. Allerdings gibt es auch hormonelle Effekte, z.B. durch die Senkung des Hormons Ghrelin (Hungerhormon). Durch den kleineren Magen entsteht auch nach kleineren Mahlzeiten ein Sättigungsgefühl. Vermutlich aufgrund der fehlenden Ghrelinproduktion entsteht kein neues Hungergefühl. Für eine erfolgreiche Gewichtsreduktion ist eine begleitende Umstellung der Ernährung und des Lebensstils ebenso notwendig wie bariatrische Operationen.

Vorteile:
Die Anatomie des Magen-Darm-Traktes bleibt erhalten. Das Risiko von Mangelerscheinungen ist verringert, da die Medikamente wie gewohnt vom Körper aufgenommen werden. Der Eingriff beschränkt sich auf den Oberbauch. Eine Anlage von Darmverbindungen ist nicht nötig. Lässt sich bei Spätkomplikationen in andere Verfahren relativ einfach und sicher umwandeln (z.B. starke Refluxkrankheit, ungenügende Gewichtsabnahme, Wiederzunahme, Verschlechterung eines Diabetes)

Nachteile:
Möglichkeit einer erneuten Gewichtszunahme nach der OP sowie der Entwicklung einer Refluxerkrankung. Diabetes mellitus verbessert sich häufig nur langsam.

Eine zweizeitige biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch ist in einigen Fällen bereits primär vorgesehen. Dazu zählen: sehr starke Adipositas, BMI > 50 kg/m2 und insbesondere bei einem BMI > 60 kg/m2 oder bei Typ II-Diabetes, der schon lange besteht und mit Insulin behandelt wird. Nach der Schlauchmagenoperation wird der zweite Teilschritt des BPD-DS etwa sechs Monate bis ein Jahr nach Schlauchmagenbildung durchgeführt.

Hinweise:
Die OP wird laparoskopisch durchgeführt (etwa 5 kleine Stichwunden an der Bauchdecke). Nach der OP ist eine lebenslange Einnahme von Nahrungsgänzungsmitteln (Multivitamine, Spurenelemente) nötig, um Mangelerscheinungen zu vermeiden. Vitamin B12 sollte i.d.R. alle drei Monate verabreicht werden (1000 µg intramuskulär).

Zu den Standardeingriffen in der Adipositaschirurgie zählt der Roux-Y-Magenbypass. Das Verfahren kommt weltweit mit am häufigsten zum Einsatz. Dabei wird ein kleiner Teil des Magens im Bereich des Mageneingangs vom Rest des Magens getrennt. Dieser sog. Magenpouch (pouch engl. = kleiner Beutel) fasst maximal 20 ml. Der größte Teil des Magens wird von der Nahrungspassage ausgeschlossen (daher Magenbypass (bypass engl. = Umgehung). Der Restmagen bleibt erhalten. Der Magenbypass kann also auch wieder vollständig „rückgängig“ gemacht werden. Dies ist allerdings sehr selten gewünscht oder notwendig. Magenpouch und Dünndarm werden so miteinander verbunden, dass Nahrung und Verdauungssäfte (Galle, Bauchspeicheldrüse) verzögert in Kontakt kommen.

Vorteile:
Eine Gewichtsabnahme um bis zu 70 Prozent ist möglich (i.d.R. innerhalb von zwei Jahren). Verbesserung des Diabetes mellitus. In vielen Fällen verschwindet der Diabetes vollständig. Eines der wirksamsten Verfahren bei einer Refluxerkrankung (Alternative zur Fundoplikatio bei übergewichtigen und adipösen Patientinnen und Patienten).

Hinweise:
Der Eingriff erfolgt laparoskopisch (über 5 kleine Einstiche in die Bauchdecke). Vor der OP ist eine zweiwöchige Flüssigphase nötig (Verkleinerung der Leber, mehr Platz im Bauchraum für die OP). Nach der OP ist eine lebenslange Einnahme von Nahrungsergänzungsmittel notwendig, um Mangelerscheinungen zu vermeiden (Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe).

Beim Omega loop-Magenbypass wird lediglich eine Verbindung zwischen dem Magenpouch und dem Dünndarm geschaffen. Dieses Verfahren trägt deshalb die Bezeichnung „Ein-Anastomosen-Bypass“ bzw. „Minibypass“. Ein kleiner Magenteil (Magenpouch) wird am Mageneingang vom restlichen Magen abgetrennt, der deutlich länger als beim Roux-Y-Magenbypass ist. Der restliche Teil des Magens wird von der Nahrungspassage ausgeschlossen (ähnlich Roux-Y-Magenbypass). Der Restmagen bleibt erhalten. Der Magenpouch ist so mit dem Dünndarm verbunden, dass Nahrung und Verdauungssäfte (Galle, Bauchspeicheldrüse) verzögert zusammentreffen. Der ausgeschlossene Dünndarm hat eine Länge von etwa 2m.

Vorteile:
Die Nahrungsrestriktion führt zu einer deutlichen Gewichtsabnahme (10 bis 15 Prozent höher als beim Roux-Y-Magenbypass). Hormonale Veränderungen (GLP-1 Hormon, Ghrelin) und Malabsorption von Fett durch Gallensäureabsorption wirken sich positiv auf die Insulinregulation aus. Es kommt zu einer Verbesserung von Begleiterkrankungen und Faktoren, die zur Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) führen, wie erhöhte Cholesterin- und Blutfettwerte

Nachteile:
Patientinnen und Patienten haben ein höheres Risiko für Gallereflux und ein hohes Risiko für ulzeröse Komplikationen (Geschwürbildung), Blutungen und Stenosen im Bereich der Verbindung zwischen Magen und Dünndarm.

Da eine Degeneration der Schleimhaut durch die ständige Reizung mit Gallensäuren nicht definitiv ausgeschlossen werden kann, empfiehlt sich der Eingriff bei Patientinnen und Patienten ab dem 40. Lebensjahr. Bei etwa zehn Prozent ist eine Revisionsoperation erforderlich, um den Reflux zu beseitigen (in der Regel wird ein Roux-Y-Bypass angelegt).

Hinweise:
Der Eingriff erfolgt laparoskopisch (über 5 kleine Einstiche in die Bauchdecke). Vor der OP ist eine zweiwöchige Flüssigphase nötig (Verkleinerung der Leber, mehr Platz im Bauchraum für die OP). Nach der OP ist eine lebenslange Einnahme von Nahrungsergänzungsmittel notwendig, um Mangelerscheinungen zu vermeiden (Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe).

Beim distalen Magenbypass handelt es sich um einen abgewandelten Roux-Y-Magenbypass. Der Dünndarmschenkel mit den Verdauungssäften ist jedoch erst kurz vor der Bauhin’schen Klappe mit dem anderen Dünndarmschenkel verbunden, so dass die Nahrungsbestandteile erst spät im Verdauungstrakt mit den Verdauungssäften zusammengeführt werden. Malabsorption und Restriktion sind höher ausgeprägt. Das steigert das Risiko von Mangelerscheinungen (bes. Eiweißmangel). Der distale Magenbypass ist deshalb nicht als primäres Verfahren geeignet, sondern kommt zum Einsatz, wenn die Therapie mit klassischem Roux-Y-Magenbypass nicht die gewünschten Resultate bringt (wenig Gewichtsabnahme oder sogar erneute Zunahme). Hierbei wird der Roux-Y-Magenbypass laparoskopisch in einen distalen Magenbypass umgewandelt. Diese Operation lässt sich relativ einfach und sicher durchführen.

Hinweise:
Nach der OP ist weiterhin eine gewissenhafte Einnahme von Nahrungsergänzungsmittel von höchster Bedeutung. Das Verfahren eignet sich daher nur bei Patientinnen und Patienten, die schon nach der ersten OP (Roux-Y-Magenband) zuverlässig ihre Nahrungsergänzungen eingenommen haben.

Eines der wirksamsten Verfahren in der Adipositaschirurgie ist die biliopankreatische Diversion (BPD). Dabei wird ein Großteil des Magens entfernt, um das Fassungsvermögen zu reduzieren (bis max. 300ml). Ein Teil des Dünndarms wird ausgelassen. Für die Verdauung bleiben 50 bis 100 cm des Dünndarms übrig. Die Verdauungssäfte kommen somit erst spät mit der Nahrung in Kontakt. Fett und Stärke werden weniger aufgenommen bzw. verdaut. Das Verfahren wurde erstmalig 1976 von Nicola Scopinaro in Genua durchgeführt. Es dient neben der Gewichtsabnahme auch der Behandlung von Diabetes mellitus sowie anderen Stoffwechselerkrankungen.

Vorteile:
Hoher Gewichtsverlust von bis zu 80 Prozent ist möglich (in den ersten zwei Jahren nach der OP). Patientinnen und Patienten weisen mit diesem Verfahren die höchste Gewichtskonstanz auf. Bestes OP-Verfahren zur Behandlung von Typ 2 Diabetes mellitus. Bei Patientinnen und Patienten, die max. 10 Jahre Insulin gespritzt haben, besteht eine 90 prozentige Chance, dass der Diabetes verschwindet.

Nachteile:
Dauerhafte Stuhlveränderungen (übelriechend). Anfänglich häufige Durchfälle. Veränderungen des Körpergeruches.

Hinweise:
Nach der OP ist eine lebenslange Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln nötig (Vitamine, Spurenelemente, Calcium, Eisen u.a.). Tägliche Einnahme von 80 bis 120g Eiweiß (ggf. in Form von Eiweiß-Shakes) erforderlich, sonst drohen Mangelerscheinungen und Komplikationen, die nicht rückgängig gemacht werden können.

Patientinnen und Patienten, die nach dem Verfahren der biliopankreatische Diversion operiert wurden, berichten im Nachgang von einer außerordentlich guten Lebensqualität.

Bei der biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS) bleibt der Magenausgang (Magenpförtner) erhalten. Im Gegensatz zur BPD nach Scopinaro wird der Magen durch einen vertikalen Schnitt abgetrennt.

Der Eingriff erfolgt laparoskopisch und wird meist in zwei Sitzungen (zweizeitig) durchgeführt. Dies hat vor allem technische Gründe. Im ersten Teil wird ein großer Teil des Magens entfernt, um sein Fassungsvermögen zu verringern. Im zweiten Teil wird der Speisebrei aus dem Restmagen über einen Teil des Dünndarms, den sogenannten Duodenal-Switch (engl. switch), umgeleitet.

Der Zwölffingerdarm, der hinter dem Magenausgang beginnt, wird ebenso wie der Dünndarm durchtrennt. Eine Dünndarmschlinge wird mit dem Zwölffingerdarm verbunden. Dadurch gelangt die Nahrung nicht mehr weiter in den Zwölffingerdarm. Stattdessen gelangt die Nahrung in einen Abschnitt des Dünndarms. Für die Verdauung steht eine Länge von 75 bis 100 cm zur Verfügung. Dadurch treffen Nahrung und Verdauungssäfte erst später im Dünndarm aufeinander, was zu einer verminderten Kalorienaufnahme führt.

Vorteile:
Das zweizeitige Vorgehen senkt das Gesamtrisiko deutlich. Dauerhafte Gewichtsreduktion um bis zu 80 Prozent. Verschwinden von Typ-2 Diabetes mellitus, metabolischem Syndrom und Fettstoffwechselstörungen. Verbesserung oder Verschwinden von arteriellem Bluthochdruck, Fettleber und vom obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom

Hinweise:
Operation birgt aufgrund ihrer technischen Komplexität das höchste perioperative Risiko in der Adipositaschirurgie. Nach der OP ist eine lebenslange Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln notwendig, um Mangelerscheinungen zu vermeiden (Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe). Alle drei Monate Injektion von Vitamin B12 und Vitamin D3 nötig sowie tägliche Einnahme von 80 bis 120g Eiweiß. Veränderung der Ernährungsweise (erst Eiweiß, dann Kohlenhydrate) erforderlich. Lebenslange Nachsorge und Blutuntersuchungen, um frühzeitig Mangelerscheinungen zu vermeiden.

Der SADI-S zählt zu den neueren Verfahren in der Adipositaschirurgie und ist eine Variante des BPD mit duodenalem Switch (BPD-DS). Bei der SADI-S-OP wird der Magen zu einem schmalen Schlauch geformt (Schlauchmagen). Ein Teil des Dünndarms wird an den Magen angeschlossen. Im Gegensatz zu anderen bariatrischen Verfahren, bei denen der Dünndarm in der Regel in zwei Schritten angeschlossen wird, gibt es bei der SADI-S nur eine Anastomose (Verbindung) zwischen dem Dünndarm und dem Magen. Dies führt dazu, dass weniger Dünndarm umgangen wird, was das Risiko von Mangelernährung und Komplikationen reduziert. Es bleibt eine Länge von 250cm übrig.

Vorteil:
Einfache OP-Technik mit einer kürzeren OP-Dauer und niedrigem OP-Risiko.

Nachteil:
Fehlen von Langzeitergebnissen.

Die Biliopankreatische Diversion nach Larrad mindert das Risiko für einen Eiweißmangel. Sie stellt eine Variante der biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro dar. Bei der Operation wird der Magen subtotal reseziert. Die Verdauungssäfte (biliopankreatisch) werden 50 cm vor dem Dickdarm eingeleitet. Jedoch wird die Verdauungssäfte-führende Schlinge mit 50 cm ebenfalls kurzgehalten, woraus sich eine lange alimentäre (die Nahrung führende Schlinge) ergibt. Dadurch kommt es im Vergleich zum BPD nach Scopinaro zu einer leichten Abschwächung der malabsorptiven Komponente, da in dieser Schlinge auch ohne die Verdauungssäfte bereits eine gewisse Nährstoffaufnahme stattfindet. Die Technik kann auch als duodenaler Switch mit Erhalt des Pylorus durchgeführt werden.

Mit 50 cm ist ein wesentlich kürzerer Anteil des proximalen Jejunums (oberer Dünndarm) von der Nahrungspassage ausgeschaltet als beim BPD nach Scopinaro oder auch beim BPD mit duodenalem Switch (BPD-DS). Es ist exakt die gleiche Länge wie beim Roux-Y-Magenbypass. Daher ist die Wirkung des BPD nach Larrad auf einen Typ-2 Diabetes ähnlich gut wie beim Roux-Y-Magenbypass, aber möglicherweise weniger effektiv als beim BPD nach Scopinaro oder beim BPD-DS. Allerdings gibt es dazu bislang keine vergleichenden Studien.